导读：近期多地因医保个人账户改革出现争议，有人认为“吃了亏”。专家：系医保权益置换；各地应确保自费负担不因改革上升。
参保人员在个人账户“少掉”的收入，会在门诊医疗服务里“多出来”。
▲资料图。图/新华社
文 | 梁嘉琳
据媒体报道，2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，当地正式启动职工医保个人账户改革。而近日，一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己仿佛吃了亏。对此，武汉市医疗保障局就相关政策作出解读与澄清。
不仅武汉如此，近期西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，都出现了类似的争议。一时间，这个话题引发社会的普遍关注，多地出现改革“阵痛”。
我国于2021年出台个人账户改革指导意见，设置了三年改革缓冲期。因此，2023年应是各地加速推进这项改革的关键时期。在接下来的一年多时间里，类似的质疑与“阵痛”可能还会集中出现。
为此，这项改革的科学性如何、怎么扩大社会共识、降低实施难度的钥匙在哪等，成为社会讨论的焦点话题。
▲资料图。图/新华社
改革初衷
医保权益置换，盘活存量资金
事实上，职工医保的个人账户改革并非新鲜事。在1998年职工医保制度建立之初，如果从公费医疗、劳保医疗直接转轨到完全的统筹账户，就可能出现新的“大锅饭”问题。
为了增强个人的费用意识、控制浪费，并防止医保资金的支配权从参保人个体大幅上收引发公众不满，我国借鉴新加坡等国的个人账户制度，构建了社会统筹、个人账户“统分结合”的混合型待遇制度。
然而，随着个人账户上资金积累，问题日益显现。
首先是，参保群众对个人账户的资金使用具有相当高的自主权，医保管理部门则鞭长莫及，违规使用频发，甚至一些不法医疗机构、医药企业也盯上这块“唐僧肉”而实施合谋骗保。
而且，个人账户出现了健康人群长期结余、疾病人群年年用光的问题。这种“苦乐不均”的局面，违背了社会医疗保险的“互助共济”原则。
在此情况下，部分地方为了把个人账户的钱用尽，不惜向个人账户开放保健品、健身服务乃至生活用品等报销，完全脱离了医疗保险的医疗属性，更带来各地区的医保待遇的制度性不公，违背了共同富裕的方针。
为革除这一弊端，国务院办公厅2021年印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。我认为，这一改革采取了“权益置换”的基本思路——在“做减法”方面，在收入端，逐步降低个人账户的金额和比重，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
而在“做加法”方面，一方面开放个人账户的“家庭成员共济”，允许支付参保人员配偶、父母、子女的合规医疗费用。另一方面，则做强“门诊医保报销”，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，从而解决医保支付长期以来“重住院轻门诊”问题，防止医疗机构“小病大治”加大群众负担。
跟个人账户弱化相对应的，是统筹基金的强化。个人账户只能“自己给自己用”，而统筹基金可以在统筹区内“参保群众一起用”。此举解决了上述健康人群、疾病人群的“苦乐不均”问题。
2021年，职工基本医保的个人账户累计结余高达11753.98亿元。此举可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活了，可以用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。
总结而言，面对个别误读情况，我们要向民众理直气壮地说明：个人账户改革绝对没有削减个人的医保待遇，参保人员在个人账户“少掉”的收入，将在门诊医疗服务“多出来”。
2021年，即便面临新冠疫情冲击、经济下行压力冲击，全国医保资金的当期结余达到4684.48亿元，因此，国家完全没必要在个人账户“亏”民众的医保救命钱。
▲资料图。图/新华社
改革落地
要多调研听证，强化政策后评估
为不降低民众的医保获得感，并提升公众对医保改革的认同度，我认为要对个人账户改革分类施策。
对于参保人违法违规使用个人账户的情形，医保资金从个人账户被“转移”到统筹账户之后，不可避免地面临更严格的监管。
同时，立足于“基本医保保基本”原则，要避免公众将个人账户错误地等同于银行储蓄账户。公众要明白，个人账户也是医保资金的一部分，并不是自己想买啥就买啥，更不能套现用于增加个人财产。
此前，在一些发达省份，个人账户的历史结余较多、使用范围较宽、参保人自由度较大。在全国实施统一的医保待遇清单之后，不可避免地带来许多“报销禁区”；在个人账户改革之后，也不可避免地带来个人账户“缩水”。
对此，各地一定要确保民众的自费负担不因医保改革而上升，也就是要做好上述“家庭共济保障”和“门诊统筹保障”。
前不久，国家医保局在全国医保工作会议上已经承诺，全面建立职工医保普通门诊统筹，谋划门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制向其他病种扩容。
各地要据此做大门诊统筹、门诊慢病、门诊特病等机制，纳入恶性肿瘤、认知障碍、罕见病等更多重大慢性病病种，通过降低起付线、不设封顶线、提高报销比例等机制，让参保人享受到实实在在的医保政策红利。
对于已经实施个人账户改革的地区，为避免社会公众的误读，也要充分保障公众对医保政策的知情权、参与权、表达权、监督权。各级医保部门既是医保事业的主管部门，更是亿万参保群众的资金委托代理人。
个人账户改革事关全体参保人的长远利益、核心利益，有必要通过听证会、座谈会、网络征求意见等方式，邀请广大患者代表、患者组织负责人参与。
在个人账户改革实施1~2年之后，还有必要借鉴国务院、各省份做法，委托第三方权威机构，对既有政策实施后评估，并根据评估结果优化改革方案，以切实体现利国利民的改革初衷。
撰稿 / 梁嘉琳（价值医疗顾问专家委员会秘书长）
编辑 / 何睿
校对 / 吴兴发
